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行政赔偿申请书

申请人:xxx

(公民个人写明姓名、性别、年龄、住址,单位写明名称、法定代表人和住所地)

申请事项:

1、要求赔偿xxx

事实与理由:

(主要写明要求赔偿的事由和赔偿的依据即可)

此致

xx行政机关(被申请赔偿的义务机关)

申请人(签章):xxx

_____年_____月_____日

附:

书证_____份

物证_____份

其它证明材料_____件

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陶新华律师
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